Gerente de Regulação Serviços Saúde

Gerenciar o orçamento assistencial da Rede Prestadora e Cooperados da operadora, bem como margens do Intercâmbio Receita e Custo. Garantir o cumprimento da regulamentação ANS vigente, a satisfação dos clientes e o devido acesso à assistência contratada. Direcionar políticas focadas em gestão de Rede, com especial atenção a modelos alternativos de pagamento e segurança do paciente (Valor em Saúde).

Responsabilidades e atribuições

• Garantir o cumprimento das normas, regulamentos e diretrizes organizacionais, assegurando a conformidade dos processos das áreas sob sua gestão com as políticas institucionais e os requisitos legais e regulatórios aplicáveis;
• Garantir a gestão dos riscos operacionais das áreas sob sua gestão, identificando vulnerabilidades nos processos, propondo e acompanhando ações corretivas e preventivas para assegurar a continuidade e a qualidade das operações;
• Gerir os Setores de Autorizações, Atendimento ao Cliente (incluindo a Central de Atendimento), Cadastro de Clientes, Gestão de Rede, Intercâmbio e Regulamentação;
• Elaborar, gerenciar e revisar o Orçamento Assistencial;
• Estabelecer as diretrizes de credenciamento e negociação da Rede Prestadora, direcionando a revisão da estratégia do Setor junto ao Gerente Executivo de Assistência à Saúde;
• Estabelecer o fluxo da Central de Vagas e as metas dos indicadores de performance de atendimento, direcionando o seu acompanhamento junto às Coordenações;
• Análisar criticamente os pedidos de reembolsos demandados pelos clientes;
• Representar a gerência junto ao Setor Jurídico, quando demandado, nas questões que envolvam análise administrativa do processo;
• Direcionar o acompanhamento dos processos regulatórios e dos indicadores ANS (NIPs, IGR, TIR, Monitoramento de Risco, entre outros), decidindo sobre as ações preventivas e corretivas, visando à mitigação de conflitos e à diminuição de NIPs;
• Direcionar a implantação de processos de remuneração voltados ao Valor em Saúde e Segurança Assistencial;
• Decidir sobre a implementação e o ajuste de processos que tornem a jornada do paciente mais simples, menos burocrática e mais satisfatória;
• Direcionar iniciativas de automação e de aplicação de Inteligência Artificial nos processos das áreas sob sua gestão, com foco em eficiência e na
• sustentabilidade do negócio;
• Integrar as áreas sob sua gestão às áreas sob a gestão do Gerente Executivo (Contas Médicas e Faturamento Hospitalar, Auditorias, Regulação de Alto Custo e Ouvidoria) nas questões de negativas, NIPs, glosas e qualidade da rede.

Requisitos e qualificações

Técnicos:

• ✅

  Ensino superior completo em Medicina, Enfermagem, Administração ou áreas correlatas.

• ✅

  Especialização em Auditoria de Enfermagem, Gestão Hospitalar ou áreas afins.

• ✅

  Conhecimento das legislações e dos padrões normativos do Ministério da Saúde e da ANS.

• ✅

  Conhecimento de tabelas de valores e padrões de remuneração.

• ✅

  Conhecimento de normativas e protocolos médicos.

• ✅

  Conhecimento das regras e normativas da ANS, incluindo o padrão TISS.

• ✅

  Conhecimento das regras e dos processos de pagamento de médicos e prestadores credenciados.

• ✅

  Conhecimento das regras e dos processos de intercâmbio nacional.

Comportamental:

• ✅Trabalho em equipe e cooperação;
• ✅Proatividade e engajamento;
• ✅Senso de dono e foco em resultados;
• ✅Organização e adaptação a mudanças;
• ✅Visão de melhoria contínua e inovação;
• ✅Foco no cliente e postura solucionadora;
• ✅Resiliência e agilidade;
• ✅Inteligência emocional e flexibilidade;
• ✅Ética, integridade e construção de confiança;